*Por favor está atento de llenar los requisitos solicitados.
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Nombre de la medicina y su genérico
Fuerza o concentración (25mg, 10%, etc)
Cantidad en unidades (10 pastillas, 15ml, 100g, etc.)
Dosis (Cómo será tomada la medicina)
Firma del doctor
Sello del médico con número de registro
Nombre del médico, dirección y número de teléfono